Da Careggi è arrivato il responso diagnostico. La morte del sessantunenne non ha alcuna relazione con la trasfusione sbagliata. Bisognerebbe chiedere un risarcimento a quanti con tanta sicurezza hanno anticipato, sbagliando, i riscontri scientifici.
Rimane comunque l’errore di una trasfusione fatta alla persona sbagliata. Ma medici e direzione di Careggi si sono comportati in maniera corretta e trasparente. Hanno subito avvisato i familiari, inviato le relazioni sull’errore a Regione e Ministero della sanità.
In Toscana si fanno oltre 180mila trasfusioni all’anno secondo una procedura che dovrebbe garantirne l’assoluta sicurezza. Eppure l’errore umano può sempre esserci e si possono compiere – anche quando animati dalle migliori intenzioni – gesti irreparabili. E certo l’errore che viene commesso in sanità è quello più grave perché in gioco c’è la vita delle persone.
Nessuno, però, ha il diritto di mettere alla gogna chi compie errori. Di fronte all’errore – che regole, procedure e formazione puntano a eliminare – il delitto più grave è quello dell’omissione, della contraffazione delle cartelle cliniche, fino alla negazione dell’evento stesso.
Gli errori vanno riconosciuti e da essi, anzi, si può e si deve imparare, per evitarli e per elevare il livello di attenzione e di autocontrollo.
C’è un paradosso in Italia. Le Regioni dove si denuncia il maggior numero di errori, a quanto mi risulta sono Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna e Toscana. Su questo strano podio degli errori stanno proprio le Regioni che hanno, per unanime riconoscimento, i migliori sistemi sanitari del paese. Che sono quelle dove il monitoraggio dell’attività sanitaria è più puntuale e severo. Ne restano fuori, ecco il paradosso, quelle più arretrate dove i controlli sono inadeguati o dove resiste ancora una cultura sanitaria incline all’omertà.
Chiedo al ministro della salute di farsi coraggio e di rendere pubblici tutti gli errori che si commettono in sanità. Apra una pagina del sito del Ministero e la aggiorni quotidianamente.
Conoscere gli errori è un atto fondamentale di prevenzione che può salvare in Italia migliaia di vite umane. Il Paese è maturo per questo gesto che non costa niente e che può qualificare agli occhi dei cittadini un sistema sanitario meno costoso e più efficace di quello di altri Paesi europei (come, ad esempio, Francia e Germania).
I lavoratori della sanità – la grande maggioranza dei quali dedica la propria vita, senza sentire sacrificio, a curarci – sono in grado di capire che la trasparenza sui loro comportamenti non toglierà nulla al loro impegno, ma costituirà motivo di rispetto per un’attività che quotidianamente si confronta con il tema estremo della vita e della morte.
Per quel che ci riguarda, in Toscana, riprendiamo subito la buona pratica di rendere pubblici gli errori sanitari.
L’assessore Marroni ha inviato oggi una lettera a tutte le aziende sanitarie nella quale chiede ai direttori di comunicare anche all’opinione pubblica gli errori che vengono notificati al Ministero e alla Regione. Per ogni criticità rilevata si alzerà la soglia di attenzione, si miglioreranno le procedure e si aumenterà la sicurezza. In altre parole, miglioreremo la qualità del servizio e salveremo, nella nostra regione, più vite umane. E pazienza se ci sarà qualcuno che vorrà strumentalizzare gli errori resi pubblici per attaccarci politicamente. Sono convinto che i cittadini ci capiranno.
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